Form Diagnosa Promilumom
Step 1 of 3
Step 1: Data Diri
Nama:
Nomor HP:
Usia Istri ?
contoh : 25
Usia Pernikahan ?
contoh : 6
Sudah coba promil dengan metode apa ?
Next
Step 2: Pertanyaan Rahim Dingin
1. Apakah Perut bawah sering terasa dingin saat disentuh..?
Ya
Tidak
2. Apakah Tangan dan kaki mudah dingin..?
Ya
Tidak
3. Apakah Darah haid gelap atau menggumpal..?
Ya
Tidak
4. Apakah Nyeri Saat haid.?
Ya
Tidak
5. Apakah Pernah Mengalami Keguguran.?
Ya
Tidak
Kembali
Berikutnya
Step 3: Hormon Stress Tinggi
1. Apakah Anda Sering Merasakan Kelelahan..?
Ya
Tidak
2. Apakah Perubahan berat badan Sering Terjadi ?
Ya
Tidak
3. Apakah Terkadang Sulit Untuk Tidur ?
Ya
Tidak
4. Apakah Sering BerKeringat berlebihan ?
Ya
Tidak
5. Apakah Sering Mengalami Nyeri otot dan sendi ?
Ya
Tidak
6. Apakah Sering merasakan gelisah ?
Ya
Tidak
Kembali
Berikutnya
Step 4: Hiperviskositas Darah / PengenTalan Darah
1. Apakah Nyeri Perut ?
Ya
Tidak
2. Apakah Sakit Kepala dan Penglihatan Kabur ?
Ya
Tidak
3. Apakah Munculnya Gumpalan Darah Saat Haid ?
Ya
Tidak
4. Apakah Kram Kaki ?
Ya
Tidak
Kembali
Berikutnya
Step 5: Pola Kunyah / Makan
1. Apakah Anda Sering makan Sambil Menonton Hp ?
Ya
Tidak
2. Apakah Anda Megunyah makanan Kurang Dari 20x ?
Ya
Tidak
3. Apakah Anda Sering merasa Kembung ?
Ya
Tidak
4. Apakah Anda Sering Sembelit .. ?
Ya
Tidak
Kembali
Berikutnya
Step 6: Review & Kirim
Periksa kembali jawaban Anda sebelum mengirim.
Kembali
Kirim